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在某單位的日常設(shè)備檢修中，班長(zhǎng)帶領(lǐng)著三人更換皮帶機(jī)拉緊裝置的改向滾筒，他們先是在拉緊裝置的上部，利用皮帶走廊鋼筋混凝土的支撐力，橫放了一根管梁，然后在梁上纏繞起吊繩索，繩索下再掛手拉葫蘆，用葫蘆鏈固定好改向滾筒后，班長(zhǎng)安排其他兩個(gè)離開(kāi)起吊點(diǎn)下方，自己站在了葫蘆下方不遠(yuǎn)處，指揮另一人開(kāi)始起吊，在手拉葫蘆剛用上力時(shí)，手拉葫蘆掉下來(lái)砸在了班長(zhǎng)的安全帽邊緣上，一起僥幸事故就這樣發(fā)生了。

經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，懸掛手拉葫蘆的鋼絲繩從掛鉤里彈了出來(lái)，操作人員、班長(zhǎng)和臨近其他兩名維修人員均沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，以致于出現(xiàn)前面的那一幕。在整個(gè)過(guò)程中，管梁沒(méi)有固定、手拉葫蘆掛鉤上的封口彈片不可靠，使用前沒(méi)有對(duì)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行詳情檢查，操作人員和班長(zhǎng)均沒(méi)有避開(kāi)可能存在危害的地帶，起吊時(shí)管梁處無(wú)人監(jiān)視，操作人員和班長(zhǎng)沒(méi)有做到時(shí)刻留意起吊裝置和起吊物狀態(tài)，以及值班領(lǐng)導(dǎo)安排工作不夠細(xì)，沒(méi)有現(xiàn)場(chǎng)跟班，措施傳達(dá)落實(shí)不到位，如果這其中有一個(gè)細(xì)節(jié)好了，這起僥幸事故或許就不會(huì)發(fā)生。

種種因素，每個(gè)看起來(lái)都那么微不足道，然而，也正是這些看似不起眼的方方面面，在一個(gè)又一個(gè)被忽視后，釀成了這起手拉葫蘆僥幸事故。